I3_25

3.25 Gicht

Definitionen, Synonyma

Die Gicht ist Folge einer entzündlichen Reaktion auf die Bildung von Uratkristallen bei bestehender Hyperurikämie. Das klinische Spektrum reicht von der akuten Kristallsynovialitis bis zur chronischen Arthropathie. Die Hyperurikämie kann durch eine renale Ausscheidungsstörung oder endogene Mehrproduktion bedingt sein.

Gicht:	Störung des Purinstoffwechsels als Allgemeinerkrankung.
Arthritis urica:	Gelenkentzündung, die durch Harnsäurekristalle verursacht wird.
Gichtsyndrom:	Gesamtheit der durch eine Hyperurikämie bedingten (Stoffwechsel-) Veränderungen (veraltet).
Hyperurikämie:	Erhöhung der Harnsäurewerte über die Löslichkeitsgrenze im Plasmawasser von 6,4/100 ml (= 380 µmol/I).

Für epidemiologische Studien wurden geschlechtsspezifische Normgrenzen festgelegt:
Frauen = 6,2 mg /100 ml (= 360 µmol/l)
Männer = 7,4 mg /100 ml (= 420 µmol/l)

Epidemiologische Kriterien zur Diagnostik der Arthritis urica (New York 1966)

Die Diagnose der Arthritis urica kann gestellt werden:

Bei chemischem oder mikroskopischem Nachweis von Harnsäurekristallen in der Synovialflüssigkeit oder Ablagerung von Uraten in den Geweben.
Bei Vorhandensein von zwei oder mehr der folgenden Kriterien:

eindeutige Anamnese und/oder Beobachtung von wenigstens zwei typischen Anfällen (s. u.) an den Extremitätengelenken;
eindeutige Anamnese und/oder Beobachtung von Podagra (= einer Attacke mit Befall der Großzehe);
klinisch nachgewiesene Tophi;
eindeutige Anamnese und/oder Beobachtung einer prompten Reaktion auf Colchicin, d. h. Verminderung der objektiven Entzündungszeichen innerhalb von 48 h nach Therapiebeginn.

Die Hyperurikämie wird hier nicht als Kriterium geführt. Dies bedeutet, daß bei Anwendung der Kriterien die Diagnose nicht schon nach dem ersten Anfall gestellt werden kann, wenn nicht die Großzehe befallen ist (was im Erstanfall nur bei 60 % vorkommt) und mit Colchicin behandelt wurde. Daher ist folgendes Vorgehen zu empfehlen.

Wahrscheinlichkeitsdiagnose

Sie wird gestellt bei typischem Anfall mit den drei Kennzeichen

der Akuität (Entwicklung vom Beginn der Beschwerden bis zu ihrem Maximum innerhalb weniger Stunden),
des monartikulären Befalls (auch bei Angaben über eine polyartikuläre Arthritis im Erstanfall stellt sich bei genauer Befragung meist heraus, daß die Gelenke nacheinander betroffen waren) sowie
der Spontanremission (in der Mehrzahl der Fälle Rückbildung innerhalb von 1 bis 2 Wochen).

Die Wahrscheinlichkeitsdiagnose

kann als abgesichert gelten, wenn zusätzlich mehrfach erhöhte Harnsäurewerte nachgewiesen werden oder eine prompte Colchicin-Wirkung eintritt;
ist weitgehend gesichert bei eindeutigem Nachweis von (phagozytierten) Harnsäurekristallen in der Gelenkflüssigkeit oder im Gewebe (Tophi).

Zusätzliche diagnostische Regeln

Eine Hyperurikämie ist im Gichtanfall nicht obligat. Bei mindestens 5 % der Patienten werden Normwerte gefunden. Dazu kommt, daß viele Patienten mit Beginn der Beschwerden ein Analgetikum/Antirheumatikum einnehmen, was schon vor der Blutentnahme den Harnsäurespiegel gesenkt haben kann. Die statistische Wahrscheinlichkeit, einen Gichtanfall zu erleiden, nimmt mit der Höhe des Harnsäurespiegels zu und beträgt bei Werten von über 9 mg/100 ml etwa 90 %.
Der negative Kristallbefund im Gelenkpunktat schließt die Diagnose der Arthritis urica ebenfalls nicht völlig aus; insbesondere bei längerem Bestehen eines Ergusses können sich die Kristalle auflösen.
Eine akute Arthritis an der unteren Extremität beim Mann sollte bis zum Beweis des Gegenteiles als Verdachtsfall einer Arthritis urica betrachtet werden.
Bei Frauen kommt eine Arthritis urica vor der Menopause nur extrem selten vor.
Auslösende Ursache für den Anfall (reichliche Mahlzeiten, Alkoholgenuß, Überanstrengungen, Traumen) sind eher selten zu eruieren; zu den anfallsauslösenden Medikamenten gehören vor allem Saluretika, Urikosurika (in der Therapieeinleitungsphase) und Penicillin.
Die Gelenklokalisation bei der Erstattacke betrifft in über 80 % der Fälle die untere Extremität (Großzehengrundgelenk 60 %, Sprunggelenk 14 %, Knie 6 %, Fußweichteile und übrige Zehen 2 %). Der Rest der Erstlokalisationen verteilt sich etwa zu gleichen Teilen auf Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke.
Tophi (Prädilektionsstellen Ohren, Ellenbogen, Füße, Hände) sind nur sehr selten im Erstanfall nachweisbar. Ihre Häufigkeit erhöht sich bei über 20jährigem Krankheitsverlauf auf 70 %, die mittlere Latenzzeit beträgt - wie die der ersten röntgenologischen Knochen- und Weichteilveränderungen - 5 bis 7 Jahre.
Atypische Verläufe ohne Anfallscharakter (Weichteilschmerz, Arthralgie, akuter Rückenschmerz z. B. durch Befall der Iliosakralgelenke) werden gelegentlich beschrieben.
An eine sekundäre Gicht ist zu denken bei Krankheitsbildern, die mit einem vermehrten Umsatz von Nukleoproteiden einhergehen (Polyzythämien, Leukämien, Psoriasis), bei chronischer Nephropathie und der Bleiintoxikation).

Sonstige Symptome und Begleiterkrankungen

Übergewicht (bei 75 % der Fälle mindestens + 25 % des Normgewichtes).
Nierensteine (7 bis 20 %).
Nephropathie (bei langdauernden Verläufen klinisch bis 50% autoptisch häufiger).
Diabetes mellitus (manifest 10 bis 25%)
Hyperlipoproteinämie (über 40 %).
Leberveränderungen (Fettleber über 60%).
Hochdruck, frühzeitige Arteriosklerose (über 40%).

Zur erweiterten Gichtdiagnostik gehören daher auch Maßnahmen zum Ausschluß dieser Begleiterkrankungen.

Differentialdiagnose

Auszuschließen sind alle akut beginnenden monartikulären Prozesse, u. a. der Palindrome Rheumatismus (kürzere Schubdauer von 1 bis 3 Tagen), die Chondrokalzinose (eher Befall großer Gelenke, andere Kristallform, siehe Kapitel 1.4, 3.26), die Hydroxylapatit-Kristallarthropathie (bei Frauen mit akuter Entzündung im Großzehengrundgelenk), eine infektiöse oder reaktive Arthritis, eine Hallux-rigidus-Arthrose, statische Beschwerden, ein Erysipel, eine Phlegmone, Thrombophlebitis. Bei Veränderungen an den Fingerendgelenken handelt es sich fast immer um die Heberden-Arthrose, bei Frauen kann sich bei primärer Arthrose dort in seltenen Fällen auch eine Arthritis urica manifestieren.

Primäre kindliche Gicht (Lesch-Nyhan-Syndrom)

Es handelt sich um eine seltene, geschlechtsgebunden-rezessiv vererbte, ausschließlich das männliche Geschlecht betreffende, auf einem Mangel an Hypoxanthin-Phosphoribosyltransferase (HPRT) beruhende Erkrankung. Neben den Symptomen der Gicht (u.a. Nephrolithiasis, Tophi) finden sich charakteristische, aber variabel auftretende Zeichen von seiten des ZNS: Choreoathetose, spastische Krämpfe, Automutilation, geistige Retardierung.

Literatur

Mertz DP (1993) Gicht. 6. Aufl. Thieme, Stuttgart New York
Schattenkirchner M, Gröbner W (1989) Arthropathia urica. In: Fehr K, Miehlke W, Schattenkirchner M, Tillmann K (Hrsg) Rheumatologie in Klinik und Praxis. Thieme, Stuttgart New York
Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yü T-F (1977) Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthr Rheum 20: 895 - 900
Zöllner N (Hrsg) (1990) Hyperurikämie, Gicht. Springer, Berlin Heidelberg